איך המערכת בנויה

מערכת הבריאות הישראלית פועלת לפי מודל מעורב, שמשלב ביטוח בריאות ממלכתי עם תחרות מבוקרת בין ארבע קופות חולים. המקור הרעיוני שלה הוא המודל הביסמרקי שהתפתח באירופה במהלך המאה התשע עשרה, אבל הצורה הסופית שלה גובשה רק בחוק ביטוח בריאות ממלכתי משנת 1994.

על פי החוק, כל תושב ישראל חייב להיות מבוטח באחת מארבע קופות החולים, לבחירתו, והקופה חייבת לקבל אותו ללא תלות במצב בריאותו, גילו, או הכנסתו. הקופות הן כללית, מכבי, מאוחדת ולאומית. הן עצמאיות מבחינה משפטית וכלכלית, אבל פעולתן מוסדרת בחוק, והן מקבלות תקציב מהמדינה לפי מנגנון של נוסחת קפיטציה, שמשקלל את מספר המבוטחים ואת מאפייניהם הדמוגרפיים והגאוגרפיים.

המשרד הממשלתי שאחראי על המערכת הוא משרד הבריאות. הוא משלב שלושה תפקידים שונים שלעיתים מתנגשים זה עם זה. הוא הרגולטור של קופות החולים ושל מערכת הבריאות כולה. הוא מפעיל מספר משמעותי של בתי חולים ממשלתיים, ומתחרה במובן הזה עם בתי חולים אחרים. הוא גם קובע, יחד עם משרד האוצר, את התעריפים שהקופות משלמות לבתי החולים על כל פעולה רפואית, ואת היקף סל הבריאות שכל תושב זכאי לו.

לצד המערכת הציבורית פועלת רפואה פרטית, שכוללת ביטוחים משלימים של הקופות (שב"ן), ביטוחים פרטיים של חברות הביטוח, ושירותי רפואה פרטיים שמשלמים עליהם המבוטחים מכיסם.

התמונה הכלכלית

חלקה של ההוצאה הציבורית מההוצאה הלאומית על בריאות עמד ב-2022 על כ-66 אחוז, וההוצאה הפרטית על כ-34 אחוז. הפרופורציה הזו נמוכה מהממוצע במדינות מפותחות אחרות, שבהן ההוצאה הציבורית בדרך כלל גבוהה יותר. ההוצאה הפרטית בישראל ממשיכה לגדול בעשור האחרון, מגמה שמעוררת ביקורת מצד גופי חברה אזרחית, שטוענים שהיא מעמיקה את אי השוויון בבריאות.

עיקר התקציב הציבורי מגיע משלושה מקורות. דמי ביטוח בריאות שגובה המוסד לביטוח לאומי לפי הכנסה, מס בריאות שמהווה חלק קבוע מהשכר, והשלמה ישירה מתקציב המדינה.

קופות החולים נמצאות זה שנים בגירעון תזרימי שגדל. מבקר המדינה התריע בדוח 2024 על מצב הגירעון של קופות החולים, וקבע שכל ארבע הקופות פועלות עם הון חוזר שלילי. ההסבר המקובל לגירעון הוא שהתקציב שמועבר אליהן באמצעות נוסחת הקפיטציה אינו מדביק את הגידול בעלויות, שמושפעות מהזדקנות האוכלוסייה, מטכנולוגיות רפואיות חדשות ומעלייה בביקוש לשירותים. הממשלה מנסה לסגור את הפער באמצעות מבחני תמיכה, שמעבירים לקופות מיליארדים נוספים מדי שנה, אבל זה הסדר זמני ולא פתרון מבני.

בישיבת הממשלה מ-19 באוקטובר 2025 הוחלט להגדיל את עלות סל הבריאות ב-366 מיליון שקל בשנת 2025 ובעוד 175 מיליון שקל בשנת 2026, בעיקר לטובת שירותי בריאות הנפש שניתנים בבתי החולים הציבוריים ומועברים לקופות.

הסוגיה של כוח האדם

המחסור ברופאים הוא אחד האתגרים המבניים העיקריים של המערכת. נכון לשנת 2022, מספר הרישיונות לעיסוק ברפואה שהונפקו עמד על 7.24 לאלף נפש, רק כמחצית מהממוצע במדינות אחרות בעולם המפותח. בנוסף, החלק היחסי של הרישיונות שמונפקים לבוגרי לימודי רפואה בישראל הולך וקטן. ב-2023 הוא עמד על 31 אחוז בלבד, והמשמעות היא שהמערכת מסתמכת במידה רבה על רופאים שלמדו בחו"ל, רובם בגיל מבוגר יחסית.

מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית הזהיר שהמחסור צפוי להחריף בעשור הקרוב בעקבות הזדקנות חלק מהרופאים הוותיקים והעלייה בביקוש. כצעדים שננקטו, נפתחו תקנים נוספים לסטודנטים ישראלים במגוון מסלולים, אבל פעולות אחרות, כמו הרחבת שדות הקליניים בקהילה ועידוד מצוינות בפריפריה, בוצעו רק חלקית. מבקר המדינה התריע ב-2024 על ביצוע חלקי של תוכניות שנועדו להגדיל את כוח האדם הרפואי.

המחסור חמור במיוחד בתחום בריאות הנפש. אחרי 7 באוקטובר 2023, הביקוש לשירותי בריאות הנפש זינק באופן חד, והמערכת מתקשה לעמוד בעומס. תקציב מבחני התמיכה לבריאות הנפש זינק מ-347 מיליון שקל ב-2024 ל-591 מיליון שקל ב-2025. אבל גם תקציבים גדולים אינם פותרים את צוואר הבקבוק האמיתי, מחסור בפסיכיאטרים, פסיכולוגים ועובדים סוציאליים, שלוקח שנים להכשיר.

הסוגיה של אי השוויון

תוחלת החיים בישראל היא מהגבוהות בעולם. ב-2022 היא עמדה על 82.8 שנים בממוצע, 84.9 לנשים ו-80.9 לגברים. הנתון הזה משקף איכות גבוהה של שירותי בריאות בקבוצות מסוימות. עם זאת, מאחורי הממוצע מסתתרים פערים משמעותיים בין קבוצות אוכלוסייה ובין אזורים גאוגרפיים שונים.

המכון הישראלי לדמוקרטיה, מרכז אדוה, האגודה לזכויות האזרח ורופאים לזכויות אדם, מצביעים על פערים ניכרים בתוצאי בריאות, בזמינות שירותים, ובאיכות הטיפול בין יישובים יהודיים לערביים, בין מרכז לפריפריה, ובין בעלי הכנסה גבוהה לנמוכה. ב-2025 הגישו הארגונים האלה הערות לתזכיר חוק להבטחת איכות שירותי הבריאות, שנועד לחזק את הפיקוח של משרד הבריאות על קופות החולים ועל מוסדות הבריאות. עמדתם המרכזית הייתה שכלי הפיקוח הקיימים אינם מספקים, וגם הקיימים אינם מנוצלים די הצורך, מה שמוביל לפגיעה בזכות לבריאות בעיקר של אוכלוסיות מוחלשות.

נושא נוסף שמטריד את המבקרים הוא הגבול הדק בין המערכת הציבורית לפרטית. תופעת השב"ן, שב"ע ושב"כ (ביטוחים משלימים, ביטוחים בעבודה, ביטוחים פרטיים) יוצרת מצב שבו רופאים שעובדים גם בציבורי וגם בפרטי מקצרים תורים למבוטחים שמשלמים פרטי. ב-2024 פעלה לאומית להפחית ניתוחים במסגרת השב"ן ולהעבירם לסל הציבורי, וירשמה ירידה של 52 אחוז בהיקף הניתוחים הפרטיים לעומת 2015, לצד גידול דומה בפעילות במסגרת הסל הציבורי.

ועדת סל הבריאות

מנגנון מרכזי במערכת הוא ועדת סל הבריאות, שמתכנסת פעם בשנה כדי להמליץ על הוספת טכנולוגיות רפואיות, תרופות ושירותים חדשים לסל. הוועדה היא גוף מייעץ שכולל מומחים רפואיים, כלכלנים ונציגי ציבור. היא מקבלת תקציב שנתי שמועבר במסגרת התקציב המדינתי, ועליה להחליט אילו טיפולים חדשים יזכו לכניסה לסל, מתוך מאות פניות בכל שנה.

ב-2025 מונה חמישי נציג ציבור לוועדה, כדי להגדיל את הייצוג הציבורי, לאור השפעות המלחמה. ההצעה הוגשה על ידי ראש הממשלה במקום על ידי שר הבריאות, כי באותה עת לא היה שר בריאות פעיל. השר חיים כץ מונה לתפקיד שר הבריאות באותה ישיבה, אבל הוא מחזיק במקביל גם בתיקים של רווחה וביטחון חברתי, תיירות, ובינוי ושיכון. הצטברות תיקים בידי שר אחד עוררה ביקורת בקרב גורמים מקצועיים, שטענו שמערכת בריאות במצב משבר חייבת לעמוד בראשה שר שמשקיע בה את מלוא תשומת לבו.

הוויכוחים המרכזיים

הוויכוח הראשון נוגע לחלוקה בין מימון ציבורי לפרטי. תומכי חיזוק המערכת הציבורית טוענים שיש להגדיל את התקציב הציבורי, לסגור את הגירעון של הקופות בצורה קבועה ולא דרך מבחני תמיכה אד-הוק, ולצמצם את מקומה של הרפואה הפרטית כדי שלא תהיה הפליה. תומכי תוספת הרפואה הפרטית טוענים שהיא מאפשרת בחירה ומורידה את הלחץ מהסל הציבורי.

הוויכוח השני הוא על מודל ההתנהלות של קופות החולים. יש מי שטוענים שהקופות כיום הן יותר תאגידים מסחריים בכסות ציבורית, וצריך לחזק עליהן את הפיקוח של משרד הבריאות. אחרים סבורים שהקופות פועלות בסביבה רגולטורית הדוקה ממילא, ושהבעיה היא בעיקר בכך שהן מתוקצבות בחסר.

הוויכוח השלישי הוא על מדיניות בריאות מונעת לעומת רפואה מצילת חיים. בריאות הציבור, חיסונים, תזונה, פעילות גופנית, מניעת עישון, כל אלה אמורים להפחית את הצורך בטיפול רפואי יקר בעתיד. בפועל, התקציב המופנה אליהם הוא חלק קטן מתקציב הבריאות, והוויכוח הוא איך לאזן בין השקעה במניעה לבין השקעה בטיפול.

הוויכוח הרביעי, החריף בשנים האחרונות, הוא על ההשתתפות העצמית של המבוטחים. נייר מדיניות שפורסם באוגוסט 2025 הצביע על כך שהעלאת ההשתתפות העצמית בתרופות, גם עם מנגנוני הגנה על אוכלוסיות פגיעות, עלולה להגדיל את תופעת הוויתור על תרופות ולהחריף את אי השוויון. תומכי המהלך טוענים שהוא נחוץ כדי לרסן שימוש יתר ולגייס מקורות מימון נוספים.

מה לעקוב אחריו

המוקדים הקרובים כוללים את הסדרת התקציב הקבוע של קופות החולים מעבר למבחני תמיכה אד-הוק, את התקדמות החקיקה להבטחת איכות שירותי הבריאות, את התפתחות תוכניות ההכשרה של רופאים ומקצועות בריאות נוספים, ואת המענה לקריסה בתחום בריאות הנפש שעולה כיום על המערכת.

באתר אנחנו עוקבים אחר דוחות מבקר המדינה בנושא, אחר פרסומי מרכז טאוב והמכון הישראלי לדמוקרטיה, אחר נתוני משרד הבריאות והלמ"ס בנושא תקציב והוצאה לאומית על בריאות, ואחר דיוני ועדת הבריאות של הכנסת.